[서식 1-1] 사업 신청서

수면산업 실증기반 구축 및 기술고도화지원사업

기업개요	기 업 명					설립연월일
	기업형태□	□ 개인사업자 □ 법인사업자 □ 기타( )
	사업자(법인)번호	사업자/법인 번호 기입
	주소(본사)	사업자등록증기준
	주소(공장)	사업자등록증기준
	주소(연구소)	사업자등록증기준
	주생산품목					홈페이지
	대표자 성명					휴대전화
	대표 전화번호					Email
실무책임	성 명/직위					휴대전화
	전화번호					Email
매출현황		구 분		2021년						2022년
		매출총액		(백만원)						(백만원)
		수 출 액		(USD)						(USD)
		수출국가
지원 신청 프로그램 (두개 이상 必) 프로그램 구분 1~5번 항목 중 두개 이상 선택(1번 프로그램 2개선택 X, 1번-3번 프로그램 기관 선택 O)		구분	프로그램
		1	□ 시제품 제작 (충남테크노파크)					□ 시제품 제작 (대전대천안한방병원)
		2	□ 기술지도 (한국기계전기전자시험원)					□ 기술지도 (대전대천안한방병원)
		3	□ 지식재산권 출원 (충남테크노파크)					□ 지식재산권 출원 (순천향대천안병원)
		4	□ 기술사업화 지원 (충남테크노파크)		□ 기술사업화 지원 (한국기계전기전자시험원)				□ 기술사업화 지원 (한국한의학연구원)				□ 기술사업화 지원 (대전대천안한방병원)
		5	□ 온·오프라인 홍보 (충남테크노파크)
『수면산업 실증기반 구축 및 기술고도화지원사업』공고에 의거하여 위와 같이 해당 기업지원 사업을 신청합니다. 2023년 월 일
신청 기업명							대표자					(인)
(재)한국기계전기전자시험연구원 원장 (재)충남테크노파크 원장 대전대천안한방병원 원장 순천향대천안병원 원장 한국한의학연구원 원장 서울대학교병원 원장 귀하

Ⅰ. 기업 소개 (기업 성장 가능성 평가항목)

1. 기업 일반현황 및 기업성장 방향제시  2장 이내 작성

회사 비전 및 목표, 일반현황, 기술현황을 바탕으로한 성장방향성 등

2. 제품소개 제품별 3장 이내[품목분류 명확히 기입]

본 사업으로 지원을 받고자 하는 아이템이 2개 이상인 경우, 아래의 표를 추가하여 해당 아이템 별로 작성

품  목

식품의약품안전처(www.mfds.go.kr) 법령/자료>법령정보>고시훈령예규>품목 및 품목별 등급에 관한 규정 검색

[대분류] (A) 기구기계

[중분류] A79000 의약품주입기

[소분류] A79010.01 전동식의약품주입펌프

제품

사진

(이미지 첨부)

의료기기 및 그외 품목 등급

□1등급   □2등급   □3등급   □4등급

□그외 기타:제품군 기입

제품의 용도

(사용목적)

제품 개발 현황□

아이디어 발굴	기구/ 디자인 설계	목업/ 시제품 제작	금형 제작	공정검증 (시생산)	인허가	양산	판매	수출

제품 시장규모

경쟁업체 현황

경쟁기술

(제품)과의 차별성

제품

우수성

(검증)

증빙가능한 자료 제시(특허,인증 등)

3. 사업화 계획(사업계획의 적정성 평가항목) 제품별 3장 이내

시장성 및 사업성: 국내외 목표 시장, 판매 전략 등/ 수익성: 제품을 통한 수익 창출계획, 제품의 수익률 책정 및 향후 수익률 예측

4. 과제 수행 인력현황 (본 사업 수행을 위한 기업 주요 인력현황)

부서	직급	성명	과제 진행시 담당 업무	주요 경력	경력기간	연락처
000팀	책임	000	과제총괄	과제 총괄 수행 2회	00년 00개월	000-0000-0000
000팀	주임	000	과제실무	과제실무 수행 2회	00년 00개월	000-0000-0000
000팀	주임	000	성과조사 대응	과제 후속 업무 수행 3회	00년 00개월	000-0000-0000

5. 성과지표 (본 사업수행을 통한 연간 목표제시, 3개 이상의 목표 제시)

성과지표			목표
특허출원	국내		건
	국외		건
특허등록	국내		건
	국외		건
사업화	상품출시		건
	기술이전		건
	공정개발		건
제품개발	시제품개발		건
비(전)임상시험 실시			건
인허가지원 건수(공인인증)			건
매출 증가액(2023년 총매출액)			백만원
투자 유치액(2023년 투자 유치총액)			백만원
신규 고용 (2023년 신규 고용 종업원수)			명
정부과제 지원(R&D)		정부과제 획득건수	건
		정부과제 수주금	백만원
정부과제 지원(비R&D)		정부과제 획득건수	건
		정부과제 수주금	백만원

Ⅱ. 지원 프로그램 신청서

1. 신청 총괄표

민간부담금: 지원금의 10%이상 현금 매칭 필수, VAT 제외하고 작성, 견적서의 공급가액과 일치하도록 작성

NO	프로그램 명	과제명	수행기간	총사업비(단위:천원, VAT 제외)			용역 기관명
				지원금 [A]	민간 부담금[B]	총사업비 [C=A+B]
1	공고문 상 프로그램명 기재	00제품의 00을 위한 00시제품 제작	2023. 0. 0. ~ 2023. 0. 0.	(예)5,000	(예)500	(예)5,500	(예) INFORMA 또는 직접지원
2	공고문 상 프로그램명 기재	00제품의 00을 위한 00시제품 제작	2023. 0. 0. ~ 2023. 0. 0.	(예)5,000	(예)500	(예)5,500	(예) INFORMA 또는 직접지원
3
4
5
합계				(예)10,000	(예)1,000	(예)11,000

No. 1

※ 신청 과제별로 신청서 작성(신청서 No. 1, No. 2, No. 3,...서식추가하여 작성)

프로그램명

(□)

□ 시제품 제작

(충남테크노파크)

□ 시제품 제작

(대전대천안한방병원)

□ 기술지도

(한국기계전기전자시험원)

□ 기술지도

(대전대천안한방병원)

□ 지식재산권 출원

(충남테크노파크)

□ 지식재산권 출원

(순천향대천안병원)

□ 기술사업화 지원

(충남테크노파크)

□ 기술사업화 지원

(한국기계전기전자시험원)

□ 기술사업화 지원

(한국한의학연구원)

□ 기술사업화 지원

(대전대천안한방병원)

□ 온·오프라인 홍보

(충남테크노파크)

과제명

00제품의 00을 위한 00 시제품 제작 지원

품  목

모델명

수행기간

총사업비(단위:천원/VAT제외)

용역기관명

지원금

[A]

민간부담금[B]

총사업비

[C=A+B]

협약일로부터 ~ 23.10.31.

천원

천원

천원

예)00상사, 직접지원

과제 목표

(사업계획의 적정성 평가항목)

본 지원을 통해 달성하고자 하는 정량적인 목표 제시

과제의 필요성

(사업계획의 적정성 평가항목)

지원의 필요성: 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황(진척도), 애로사항 중심으로 필요성, 중요성, 시급성, 시의성 등을 기술

추진일정

(사업계획의 적정성 평가항목)

협약기간 중 지원 사업 추진일정

주요 추진내용	추진주체	추진일정(월)
		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
협약 및 과제수행준비	주체기관
용역사 준비	수혜기업
과제수행	용역사

일정별 추진 내용

(사업계획의 적정성 평가항목)

추진 일정 별 상세내용 기입

용역

기관

소개

기업명

대표자명

홈페이지

사업자등록번호

설립연월일

총 종업원 수(대표포함)

주소

실무책임자 성명

실무책임자 연락처

실무책임자 e-mail

주요 수행 실적

(신청 과제 관련)

증빙가능한 자료 붙임 제출 또는 사진 및 내용 기입

지원기관 직접지원일 시, 직접지원으로 표기

과제 단위별 사업비 내용

(사업계획의 적정성 평가항목)

과제 결과물 진행에 관한 산출 사업비 내역

지원기관 직접지원일 시, 직접지원으로 표기

결과 활용계획

(기대성과 평가항목)

본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물을 활용한 향후 사업계획 및 활용방안 기술

기대효과

(기대성과 평가항목)

본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 통해 발생될 수 있는 기대효과(매출, 고용, 투자유치, 기타 경제적 효과 등)

2. 지원 프로그램 신청서 지원 프로그램 신청서별 10장 이내 작성

No. 2

※ 신청 과제별로 신청서 작성(신청서 No. 1, No. 2, No. 3,...서식추가하여 작성)

프로그램명

(□)

□ 시제품 제작

(충남테크노파크)

□ 시제품 제작

(대전대천안한방병원)

□ 기술지도

(한국기계전기전자시험원)

□ 기술지도

(대전대천안한방병원)

□ 지식재산권 출원

(충남테크노파크)

□ 지식재산권 출원

(순천향대천안병원)

□ 기술사업화 지원

(충남테크노파크)

□ 기술사업화 지원

(한국기계전기전자시험원)

□ 기술사업화 지원

(한국한의학연구원)

□ 기술사업화 지원

(대전대천안한방병원)

□ 온·오프라인 홍보

(충남테크노파크)

과제명

00제품의 00을 위한 00 시제품 제작 지원

품  목

모델명

수행기간

총사업비(단위:천원/VAT제외)

용역기관명

지원금

[A]

민간부담금[B]

총사업비

[C=A+B]

협약일로부터 ~ 23.10.31.

천원

천원

천원

예)00상사, 직접지원

과제 목표

(사업계획의 적정성 평가항목)

본 지원을 통해 달성하고자 하는 정량적인 목표 제시

과제의 필요성

(사업계획의 적정성 평가항목)

지원의 필요성: 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황(진척도), 애로사항 중심으로 필요성, 중요성, 시급성, 시의성 등을 기술

추진일정

(사업계획의 적정성 평가항목)

협약기간 중 지원 사업 추진일정

주요 추진내용	추진주체	추진일정(월)
		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
협약 및 과제수행준비	주체기관
용역사 준비	수혜기업
과제수행	용역사

일정별 추진 내용

(사업계획의 적정성 평가항목)

추진 일정 별 상세내용 기입

용역

기관

소개

기업명

대표자명

홈페이지

사업자등록번호

설립연월일

총 종업원 수(대표포함)

주소

실무책임자 성명

실무책임자 연락처

실무책임자 e-mail

주요 수행 실적

(신청 과제 관련)

증빙가능한 자료 붙임 제출 또는 사진 및 내용 기입

지원기관 직접지원일 시, 직접지원으로 표기

과제 단위별 사업비 내용

(사업계획의 적정성 평가항목)

과제 결과물 진행에 관한 산출 사업비 내역

지원기관 직접지원일 시, 직접지원으로 표기

결과 활용계획

(기대성과 평가항목)

본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물을 활용한 향후 사업계획 및 활용방안 기술

기대효과

(기대성과 평가항목)

본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 통해 발생될 수 있는 기대효과(매출, 고용, 투자유치, 기타 경제적 효과 등)

[서식 1-2] 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

(재)한국기계전기전자시험연구원(이하 “KTC”)는 “수면산업 실증기반 구축 및 기술고도화지원사업”과 관련하여 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하고자 『개인정보 보호법』제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제2항 및 제34조에 의거하여 정보활용 동의를 구합니다.

이에 본인은 [KTC]가 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하기 위하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인(기업) 및 신용 정보를 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용 목적

귀하의 개인(기업) 및 신용 정보는 [KTC]의 “수면산업 실증기반 구축 및 기술고도화지원사업”과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인(기업) 및 신용 정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인(기업) 및 신용 정보의 항목

ㅇ 기업 및 개인 사업장 식별 정보

(기업명, 대표자/총괄책임자/담당자명, 사업자(법인)등록번호, 개인번호, 홈페이지주소)

ㅇ 기업의 일반정보

(총괄책임자 및 담당자 연락처, 생산제품 및 연구소 정보 등)

ㅇ 기업의 재무정보 및 인력 경력현황 정보

ㅇ 매출 및 수출 정보

③ 개인(기업) 및 신용 정보의 보유․이용 기간

귀하의 개인(기업) 및 신용 정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다. 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인(기업) 및 신용 정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 [KTC] “수면산업 실증기반 구축 및 기술고도화지원사업” 의 사업신청이 불가능합니다.

▩ 본인은 [KTC]가 “수면산업 실증기반 구축 및 기술고도화지원사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 본인의 개인(기업) 및 신용 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▩ 본인은 [KTC]가 “수면산업 실증기반 구축 및 기술고도화지원사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

☞ 고유식별정보 : 기업명, 대표자/총괄책임자/담당자명, 사업자(법인)등록번호, 개인번호

(동의함 □   동의하지 않음 □)

아울러, 본인이 제출한 제반서류(신청서, 기타 필요한 서류 일체)의 내용이 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 지원결정 취소, 참여제한 등의 조치를 받는데 동의합니다.

2023년   월     일

￭	기 업 명 :	(직인)
￭	법인등록번호 :
￭	사업자등록번호 :
￭	대 표 자 명 :	(인)
￭	주 소 :

(재)한국기계전기전자시험연구원장 귀하

[서식 1-3] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업, 신청기업의 장, 총괄책임자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부, 재단 장비․시설 이용료 및 지원사업 관련 민간부담금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 기업		∨
□ 중복 과제 여부
▸신청과제가 타지원기관에서 기 개발 또는 기 지원된 과제와의 중복성이 있는 기업		∨
□ 참여제한 여부
▸지원기업 및 지원기업의 대표 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우		∨
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업		∨
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우		∨
▸휴·폐업 중인 경우		∨
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우		∨
▸최근결산기준 자본전액잠식 (사업개시일이 3년 미만인 중소기업은 예외)		∨
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “의견거절”또는 “부적정“ 인경우		∨
“수면산업 실증 기반 구축 및 기술고도화지원사업” 신청을 위하여 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2023년 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인) (재)한국기계전기전자시험연구원장 귀하