<별지 제1호 서식>

응시자 제출서류 목록표

성 명	임용분야 (임용직급)	비 고

▣ 제출목록(총괄표)

목 록	제출 여부
1. 응시원서
2. 이력서 (응시자격요건에 해당되는 자격증, 학력‧ 경력만 기재)
3. 자기소개서
4. 직무수행계획서
5. 자격요건 검증을 위한 동의서 및 개인정보 수집‧이용 동의서
6. 최종학교 졸업증명서(고졸은 고등학교 졸업증명서 제출)
7. 경력증명서 또는 재직증명서(담당업무, 근무기간 필수기재) ※ 증빙자료(건강보험자격득실확인서 또는 고용보험 피보험자격 이력내역서)
8. 자격증 및 면허증 사본
9. 주민등록초본(남자의 경우 병적사항 기재된 것)
10. 개별사항(어학점수, 수상실적, 상훈, 연구실적, 자격증, 경력, 학위 등) ※ 해당자에 한함, 개별사항 제출시 증빙자료 제출하여야 함

* 제출한 항목에 대하여 제출 여부 란에“◯”표시

<별지 제2호 서식>

응    시    원    서

본인은 영주시 보건소장 (개방형직위) 임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름이 없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년      월      일               응시자               (서명)

영주시인사위원회위원장 귀하

뒷면 응시원서 작성 요령을 참조하여 작성하시기 바랍니다.		응시번호				성 명	(한글)
							(한자)
		복수국적 해당여부				주민등록 번 호	-
		임용분야 및 임용직급				보건소장(개방형4호)
수입 증지 붙이는 곳
		전 화 (휴대전화)				E-mail
		주 소
보완사항 안내		영주시 보건소장 (개방형직위) 임용시험 응시표				성 명	(한글)
를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.
							(한자)
		응시번호
		임용분야 및 임용직급			보건소장(개방형4호)
		2022년 월 일 영주시인사위원회위원장
		주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표와 공공기관이 발행한 신분증(주민등록증, 운전면허증, 유효한 여권 중 하나) 및 필기도구를 지참하고 공고문에 게시된 장소 및 시간에 맞춰 입실하여야 합니다.

(뒷 면)

응시원서 작성요령

1. 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의 불이익이 된다.

2. 『응시원서』는 아래의 ≪작성요령≫에 따라 정자 또는 워드로 작성한다.

≪작 성 요 령≫

① 응시번호(※)란 : 응시자는 기재하지 말 것.

② 응시분야 : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(보건소장)

③ 주  소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재한다.

④ 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

⑤ 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

⑥ 영주시 수입증지 : 영주시청 새마을봉사과 또는 영주시 관내 읍․면․동 행정복지센터

민원실에서 구입‧날인하되, 우편접수 시는 수입증지 대신 ‘우체국 통상환증서’를

응시원서 등과 함께 제출

★ 5급 이상 : 1만원

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입인지 대신 해당 증명서 첨부

<별지 제3호 서식>

이  력  서

가. 공통사항
응시 번호				응시 분야		성 명
나. 응시자격(※ 응시자격요건에 해당하는 자격증, 경력, 학위만 기재)
자격증	자격증명		자격증 취득(예정)일			자격 검정기관
경력	근무기관		근무기간			직 위		담당업무
학위	전공분야		학위 취득(예정)일			학위 종류
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2022 년 월 일 성 명 : (인)

<별지 제4호 서식>

자 기 소 개 서

임용 분야		임용 직급		성명
2022. . . 작 성 자 : (인)

※ 분량은 A4용지 2~3매 이내로 자유롭게 기술하되, 지원동기, 생활신조와 가치관, 성격의 장‧단점, 앞으로의 각오 등을 종합적으로 고려하여 작성합니다.

<별지 제5호 서식>

직무수행계획서

ㅇ 임용예정분야 :

ㅇ 작성요령

- 특별한 양식 없이 응시자가 자유롭게 기술하되, 응시하는 분야 (담당업무)를 참고하여 어떻게 업무를 수행할 것인지

서론(정책․사업의 동향 및 전망 포함), 정책(사업)의 목표, 추진전략, 수단, 방법, 추진일정 등이 포함되도록 작성

- 작성순서는 겉표지(작성자 성명기재), 목차, 요약서 본문 순으로 작성

- 분량은 A4용지 3매 내외(요약서 A4 1매 별도 첨부)로 하고 워드프로세서를 사용하여 작성

※ 보고서 매장마다 쪽 번호 부여

<별지 제6호 서식>

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 영주시가 시행하는 임기제공무원 임용시험 응시자로서  학위, 자격증 또는 기타 제출한 자료의 진위 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다.

또한 본인이 서명‧날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022년    월    일

성명 :            (서명)

영주시인사위원회위원장 귀하

<별지 제7호 서식>

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영주시에서는『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해 하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 지방공무원 임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의 거부하시는 경우에 지방공무원 임용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2022년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 운전면허번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적 : 지방공무원임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방공무원 임용 시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2022년    월    일      성명 :             (서명 또는 인)

<별지 제8호 서식>

경 력 증 명 서

인 적 사 항	성 명			(한자 : )				주민등록번호
	주 소
	연락처			자 택 : 휴대폰 :
근 무 경 력
입사일자		년 월 일			총근무일수	년 월 일			상근여부 (주당근무시간)
퇴사일자		년 월 일
근 무 세 부 내 역
해당부서근무기간			담당업무(구체적으로 기술)							직급(위)		특이사항
~
~
~
~
							담 당 자			(인)
							문의전화			( ) -

위와 같이 경력을 증명합니다.

2022년    월    일

직 인

○○회사 대표이사 ○○○

※ 사업장에서 별도서식을 사용하는 경우에는 자체서식을 활용

<별지 제9호 서식> ※ 해당자에 한하여 작성

◎ 어 학
시험명	등록번호		응시일자				점 수	영문성명
◎ 수상실적
대회(명)		수상내용		수상년월일			수여기관
◎ 상훈
종류		등록번호		수상년월일			훈격
◎ 연구실적
제 목					논문기여도	게재지명		발행(발표) 연월일
◎ 자격증
자격증명				자격증 취득(예정)일			자격 검정기관
◎ 경 력
근무기관				근무기간			직 위	담당업무
◎ 학 위
전공분야				학위 취득(예정)일			학위 종류

※ 해당자에 한하여 작성하고, 증빙서류는 반드시 첨부합니다.

※ 자격증, 경력, 학력이 응시자격요건인 경우에는 이곳에 기재하지 않으며,

이력서(별지 제3호 서식)에 기재합니다.