<별지 제1호 서식>

(앞 면)        응  시  원  서

본인은 의왕시 보건소장(개방형직위) 임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021년     월     일

의왕시인사위원회위원장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시분야 (응시직급)	분야 ( )		(한자)
주민등록 번 호	-	복수국적 해당여부
주 소	(□ )			의왕시수입인지 날인하는 곳 (10.000원)
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (제2회 의왕시 임기제공무원) 임용시험

※응시번호			응시분야 (응시직급)	분야 ( )
성명	(한글)		(한자)
2021년 월 일 의왕시인사위원회위원장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증을 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣: 기재하지 않음

2. 응시분야: 응시하고자 하는 모집단위의 분야 기재(예: 변호사, 사례관리사 등)

응시직급: 응시하고자 하는 모집단위의 직급 기재(예: 시간선택제임기제 다급)

3. 주소: 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재

4. 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화: 빠짐없이 정확히 기재

5. 복수국적: 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

6. 응시수수료 : 의왕시청 민원실(1∼3번 창구)에서 의왕시 수입증지 날인

- 5급(가급) : 10,000원 상당의 의왕시 수입증지

- 6⋅7급(나⋅다급) : 7,000원 상당의 의왕시 수입증지

- 8⋅9급(라⋅마급) : 5,000원 상당의 의왕시 수입증지

※ 수입증지 날인 전 총무과 채용담당자에게 자격요건에 대한 사전 검토 후 수입증지 구입

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입인지 대신 해당 증명서 첨부

<별지 제2호 서식>

이   력   서

가. 공통사항
응시 번호				응시 분야	보건소장				성 명
나. 응시자격 ※ 응시분야에 필요한 사항에 한하여 작성
경력	근무기관		근무기간			직 위		담당업무				근무시간 (주단위)
	(최종경력부터 기재)		00.00.00~00.00.00									작성요령 참고
학위	전공분야		학위 취득(예정)일					학위 종류
	00학		00.00.00					작성요령 참고
3. 자격증
자격증명				자격증 취득(예정)일			자격증 번호				자격 검정기관
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 성 명 : (인)

이력서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시분야 : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

3. 경력분야 : 경력증명서(재직증명서)의 기재내용과 동일하게 작성(근무기간, 직위, 담당업무, 전일/시간제)

- 주 40시간 근무시 경력증명서 또는 재직증명서에 상근 또는 전일근무,

주 40시간 근무 등이 반드시 명기되어야 함

- 주 40시간 미만 근무 시 경력증명서 또는 재직증명서에 주당 근무시간이

반드시 명기되어야 함

4. 학위 작성 시 학사 – 석사 – 박사 순으로 작성함

<별지 제3호 서식>

자 기 소 개 서

※응시 번호		응시분야 (응시직급)	분야 ( )	성 명
< 지원동기 >
< 성장과정 >
< 경력 및 직무 기술 > ※ 최대한 구체적으로 작성
< 기타 사항 >

자기소개서 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 성장과정, 가족사항, 좌우명, 군복무, 학교생활 및 전공분야, 근무․연구활동 및 업적, 직무수행 계획 등을 기재

- 분량은 A4용지 3매 이내(휴먼명조 14포인트)로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성하시기 바랍니다.(매장마다 쪽 번호 부여)

- 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인신상을 직․간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

<별지 제4호 서식>

직무수행 계획서

※응시 번호		응시분야 (응시직급)	분야 ( )	성 명

직무수행 계획서 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 응시분야에 대한 자신의 생각, 향후계획, 발전방안 등을 의왕시의 입장에서 자유롭게 기술

- 분량은 A4용지 4매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성하시기 바랍니다.(매장마다 쪽 번호 부여)

- 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인신상을 직․간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

<별지 제5호 서식>

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 『의왕시 보건소장(개방형직위) 임용시험』의 자격 기준과 관련하여 제출서류(학위, 경력, 자격증 및 기타 제출서류 등)의 진위 여부 및 신원조사ㆍ신원조회 검증을 위한 본인의 개인정보 활용에 동의합니다. 또한 본인이 서명․날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2021년    월     일

응   시   자 :                (서명)

의왕시인사위원회위원장 귀하

<별지 제6호 서식>

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

경기도 의왕시에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는    사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 지방공무원 임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방공무원 임용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일      성명:            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 지방공무원 임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방공무원 임용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일      성명:              (서명 또는 인)

<별지 제7호 서식>

서류전형 자격요건 본인의견서

※ 응시자 본인이 해당하는 자격요건 괄호에 표시하여 제출 <중복표시 가능>

구 분		자 격 요 건
필 수 요 건		「지역보건법 시행령」제13조에 따른 의사면허 소지자
경력요건 (하나 이상 해당자)	학력 기준	<박사학위 소지자> ·공무원 또는 민간 근무·연구경력 4년 이상인 자로 관련분야 근무·연구경력 2년 이상인 자 ( )
		<석사학위 이하인 자> ·공무원 또는 민간 근무·연구경력 7년 이상인 자로 관련분야 근무·연구경력 2년 이상인 자 ( )
	자격증 기준	·공무원 또는 민간 근무·연구경력 4년 이상인 자로 「의료법」에 의한 의사면허 취득 후 관련분야 근무·연구경력 2년 이상인 자 ( )
	경력 기준	<공무원경력 기준> ·관련분야에서 1년 이상 근무한 자로 4급 또는 이에 상응하는 공무원으로 근무한 경력이 있는 자 ·관련분야에서 3년 이상 근무한 자로 5급 또는 이에 상응하는 공무원으로 근무한 경력이 있는 자 ( )
		<민간경력 기준> ·관련분야에서 2년 이상 근무·연구한 자로 법인 또는「비영리민간단체지원법」의 지원을 받는 단체에서 임용예정직위에 상응하는 부서 단위 책임자 이상으로 근무한 경력이 있는 자 ( )