[제1호 서식]

수질자동측정기기 설치‧운영 지원사업 보조금 지급대상자 신청서 □ 설치(□ 신규 □ 교체) / □ 운영관리비
신청인(사업주)
상호(대표자)	( )					사업자등록번호			-
주 소						전화번호			( ) -
업 종
수질종별						중소기업 여부
설치비 보조금 신청 내역
보조금 신청 측정기기명		모델명(제작사) (S/N)		구매가격(원)			보조금 신청금액 (원)			비고 (납품‧설치 업체명)
pH
SS
TOC
T-N
T-P
자동시료채취기
자료수집기
적산유량계
합계
운영관리비용 보조금 신청 내역
측정기기 종류			운영관리 점검주기		운영관리 비용(원)			보조금 신청금액(원)			비고 (운영관리 업체명)
위와 같이 수질자동측정기기 설치비 및 운영관리비 보조금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 충청남도지사 귀하
※ 첨부서류 1. 중소기업 확인증(중소벤쳐기업부 발행) 2. 납품 및 설치업체 현황(회사명, 주소, 연락처, 담당자 등) 3. 보조금 신청 측정기기별 구매가격 증빙서류 4. 수질자동측정기기 관리대행 계약서(측정기기 운영관리를 위탁하는 경우에 한함) 또는 수질자동측정기기 관리자 선임 및 업무분장 등의 입증서류(자체관리의 경우에 한함) 5. 개인정보 수집‧이용 및 제3자 위탁‧제공 동의서 6. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

[제1-1호 서식]

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

「수질자동측정기기 설치‧운영 지원」 사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원대상업체 선정, 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・지원사업 대상업체 선정, 보조금 집행·관리 등에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・(제공) 환경부장관, 지방자치단체의 장 등

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・(환경부) 보조금 사업 접수 및 보조금 집행·관리 등에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2020년      월      일

성    명 :	(인)

충청남도지사 귀중

[제1-2호 서식]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보)신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보)중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ  (인)

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 동의하지 않을 경우 본 사업과 관련한 상담 및 신청이 원활하지 않을 수 있습니다.