【별지 양식】

접 수 번 호

재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 신청서
해당 그룹 (※필수 선택 항목)		□		1그룹	행정안전부 재난안전산업육성지원 기술사업화 참여기업(종료과제)							□	2그룹			(신규공모기업)
기 업 명									대 표 자 명
사업자등록번호									법인등록번호
소재지 (□본사□공장)									설립일자				년 월 일
									전화번호				( ) -
주생산품목									홈페이지
매 출 액 (전년기준)		백만원							자본금 (전년기준)				백만원
종업원수 (신청일기준)		경영관리					명			영업마케팅					명
		연구개발					명			기타( )					명
담 당 자		직급/성명								부서
		e-mail								연락처				( ) -
컨설팅 필요부분	분야	※ 해당하는 기업 애로 분야를 표시(√)하여 주시기 바랍니다.
		□	제품개발			□		상용화		□	홍보․마케팅				□		해외진출
		□	무역․물류			□		기타 ( )
	내용	※ 해당하는 분야의 내용을 기입해 주시기 바랍니다.
기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 재난안전기업 사업화 역량강화 컨설팅 프로그램에 지원합니다. 별첨 : 1. [붙임 1] 기업현황표 2. [붙임 2] 컨설팅 수요서 3. [붙임 3] 기술(제품) 사업화 사업추진계획서 3. [붙임 4] 개인정보 수집‧이용 및 제공에 관한 동의서 3. [붙임 5] 중소기업 지원사업 통합관리 시스템 정보 활용을 위한 동의서 4. [붙임 6] 신청자격 적정성 확인표 5. 사업자등록증, 법인등기부등본 20 년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 행정안전부 장관 귀하

[붙임 1]

기업현황표

□ 주요 사업 개요

주요 제품명	대표 제품/서비스/콘텐츠 제시
주요 제품 내용	조직 역량, 시장 경쟁력, 사업화 가능성 등
주요 성과
지적재산권	특허	건	실용실안	건	의장	건

□ 매출 및 직원 현황

구 분			최근 3개년 실적 및 향후계획 (단위: 백만원, 명)
			2018년	2019년	2020년		2021년 (예상)	2022년 (예상)
					6월 현재	12월 예상
매출		총매출액
		수출액
직원		총인원
		기술/생산직
		일자리창출

□ 주요 생산제품(상품 및 서비스) 개요        * 항목별 별지 사용 가능

생산시설	□	자체생산		□	위탁생산		□		기타 ( )
제품생산공정도	* 주제품에 대해 기재하며, 비제조업의 경우 서비스 흐름도를 작성 별첨 가능
기술품질경쟁력 (국내외 경쟁사 제품)
수요전망 및 판매계획
정부지원 수주이력	협약년도					발주기관
	협약금액					기업역할		주관/공동/위탁

[붙임 2]

컨설팅 수요서

1. 회사 주요 연혁

연혁	설립이후 주요 변경 연혁 (설립, 상호변경, 대표변경, 합병/분할/상장 내용, 주요 납품 실적, 수상경험, 언론보도 등) ※별첨자료로 추가 제출 가능
□ □ □

2.  컨설팅 참여 경험

컨설팅 경험	있음 ( 건), 없음 ( )
주요 성과	교육 및 컨설팅 경험이 있을 경우 해당 내용 간략히 작성

3. 컨설팅 신청목적 및 기대효과

신청목적	□ □ □
기대효과	□ □ □

4. 컨설팅 주요 분야 및 요청 세부내용 (참고)

컨설팅 지원 분야	2분야 (최대 2개까지 선택가능)	1. 제품개발 2. 무역·물류
제품개발 컨설팅	□ R&D 기획, 타당성, 기술지도, 사업화 이전, 기술·제품·서비스에 대한 기술 타당성·수익성분석, R&D 기획·사업 계획서 작성 컨설팅 지원
무역·물류 컨설팅	□ 해외 판로 개척을 위한 해외수출정보, 관세정보, 물류시스템, 수출입 절차 등의 컨설팅 지원

※현장심사 시, 제출 시 작성한 컨설팅 요청 세부내용과 실제 요청내용과 상이한 경우, 추가 확인 절차를 개별적으로 진행할 수 있습니다.

5. 목표

사업달성목표	*컨설팅을 통한 매출, 시장 개척, 일자리 창출 및 외부 협력 등 정량적, 정성적 달성 기술 목표
	(정량적 목표) □ □ □
	(정성적 목표) □ □ □

6. 계획

사업추진 계획	*주력 사업 분야 확대 및 매출증대를 위한 사업추진 계획을 구체적으로 기술

[유의사항]

신청인이 제출하신 자료는 동 사업 신청 기업 선발의 기준이 되는 자료이므로, 정확하게 작성하여 주시기 바라며, 허위 작성이 발각될 시 사업 신청, 지원취소 및 제재조치를 받을 수 있음을 알려드립니다. 제출하신 자료는 일체 반납하지 않습니다.

년         월         일

대표자   O  O  O    (인)

[붙임 3]

기술(제품) 사업화 사업추진계획서

1. 사업추진경과

년 월 일		사 업 내 용
□ □
특기사항	자격/인증
	기타

2.  보유 기술의 개요

구 분	기 술 설 명
기술
기술

3.  보유 기술 특성 및 장점

구 분	기 술 설 명	기술 특성 및 장점
주요 기술
보유 기술
기타
	`

※ 주) 상품 또는 메뉴의 실용성, 기능성, 건강효과, 각종 장점 등을 분류하여 약술 기재

4.  보유 기술(완제품) 개략도

기술
제품(기술)을 이해할 수 있는 그림, 사진, 도면 등이 있는 경우 본 란에 첨부해 주세요
그림 설명	그림,사진, 도면 이외 아래와 같이 상세사항 작성이 가능한 부분 기술해주세요 -시제품 종류 및 수량, 제품의 크기, 제품의 소재 및 부문별 기능 등

※ 주) 필요 시 별지사용하여 상세하게 작성

5.  SWOT 분석

강점(Strength)			기회(Opportunity)
약점(Weakness)			위협(Threat)
SWOT 전략

6.  향후 부문별 사업 추진 계획

가. 사업의 방향

		사업목표를 기입하세요
							목표를 위한 지원기능
		목표달성을 위한 과정 기입
사업 부문을 기입하세요					사업부문을 기입하세요
세부 내용을 기입하세요					세부 내용을 기입하세요

나. 주요 추진일정 (M1은 사업 신청일 기준)

세부 사업화 내용

다. 기술/설비 투자계획

(단위: 천원)

시설명	규격	수량	단가	금액	구입처
합계

라. 조직 계획

	부				부				부
	업무내용(과)				업무내용(과)				업무내용(과)
	인원 : 명				인원 : 명				인원 : 명

※ 주) 기존 조직기구에서 계획사업을 위한 조직편제 부문의 별도표시 요망

마. 인원계획

구 분	2020년 하반기	2021년	2022년
임 원
부 장
과 장
대 리
사 원
(합 계)

7.  영업 및 마케팅 계획

구 분	기 술 설 명
브랜드	브랜드 이미지, 기술/상품 이미지, 온오프라인홍보 마케팅 등
고객관리	고객 DB 관리 등
기술 영업	B2B MOU 협약, 기술 이전 등
가격대	경쟁력있는 가격 구성 등
항목 기입
항목 기입

8.  사업비 조성 내역

분담내역	계	정부지원	기업 부담금
			현물	현금
사업비 (천원)
분담비율 (%)	100% 기준

9.  유사(기타) 지원 사업 수혜내역

수혜자	사업명	과제명	지원기관	지원기간	지원금액

※ 신청인(팀원 포함)이 정부(지차체), 공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 컨설팅 프로그램 등을 모두 기록(최근 3년 이내)

※사업을 수행하였음에도 위에 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 될 수 있음

[붙임 4]

개인정보 수집‧이용 및 제공에 관한 동의서

행정안전부는 컨설팅 사업 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보의 수집‧이용에 관한 사항(필요)

개인정보 ‧이용 목적	컨설팅 진행 관리, 컨설팅 이력관리, 만족도 조사
수집하려는 개인정보의 내용	성명, 생년월일, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 컨설팅 진행 및 관리를 통해 생성되는 정보
개인정보의 보유 및 이용 기간	교육 종료일로부터 5년까지 보유‧이용합니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음□)

개인정보의 제 3자 제공에 관한 사항(필수)

제공받는 자	발주기관(신청업체)
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	컨설팅 이력관리, 컨설팅 비용 지원
제공하는 개인정보의 항목	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 컨설팅 이력, 컨설팅 진행 및 관리를 통해 생성되는 정보
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	컨설팅 종료일로부터 5년까지 보유‧이용합니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와같이 본인의 개인정보 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

행정안전부에서 운영하는 컨설팅 과정에 대한 정보수신동의 (선택)

개인정보 수집‧이용 목적	컨설팅 프로그램 홍보
수집하려는 개인정보의 내용	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사전화번호, 휴대전화번호, 이메일
개인정보의 보유 및 이용 기간	컨설팅 종료일로부터 5년까지 보유‧이용합니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
중소기업 연수원에서 운영하는 연수과정에 대한 정보를 받으시겠습니까?	이메일(예 □ 아니오 □) SMS(예 □ 아니오 □) 전화(예 □ 아니오 □)

년         월         일

[붙임 5]

중소기업 지원사업 통합관리시스템
정보 활용을 위한 동의서[표준서식]

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정부의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록정보 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜 정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업기본법 제20조의2에 따라 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 과세정보(국세기본법 제81조의13 및 관세법 제116조), 고용정보(고용보험법 제2조의1), 직장 가입자 수(국민건강보험법 제6조) 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 동의 효력기간

사업자가 사업신청 시 본 동의서를 제출한 시점 이후
*제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리 시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

기업정보 수집 시점: 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간
*보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관 부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려드립니다.

20  년  월    일

기업명: ㅇ ㅇ ㅇ

대표자: ㅇ ㅇ ㅇ  (인)

※본인은 위 각 정보의 수집‧조회‧활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집‧조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

[붙임 6]

신청자격 적정성 확인표

☐ 신청기업 또는 신청기업의 대표자는 아래의 자가진단항목 중 해당사항이 있는 항목에 체크(√)해 주시길 바랍니다.
(신청자격을 판단하는 항목이오니 신중하게 체크해 주시길 바랍니다)

자 가 진 단 항 목	해 당	비해당
□ 신청자격 해당여부
▶ 사업화 대상 재난안전 분야 기술(제품)을 보유한 국내 중소(중견)기업
▶ 행정안전부 재난안전산업육성지원사업(‘18~’20 재난안전기술 사업화 참여기업(종료과제 주관연구기관 및 공동기관, 위탁기관, 협동기관 해당)
□ 채무불이행 및 부실 위험 여부
▶ 국세 및 지방세 체납중인 기업
▶ 기업의 부도, 휴․폐업중인 기업
▶ 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
▶ 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따라 허가받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우

‘재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 지원 사업’수행을 위해 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우, 선정 취소 등 행정안전부의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다.

기업(기관)명:                         (직인)

대 표 자 :                  (인 또는 서명)

20  년    월    일

행정안전부장관 귀하