[서식 4] 공급기업 신청서

기업지원 공급기업 신청서

공 급 기 업 (관) 현 황	기업(관)명							사업자등록번호
	대표자명							설립일자
	주 소							홈페이지
	업 태							주요 지원분야
	대표전화							기업형태			᧛ 법인 ᧛ 개인
	담 당 자		성 명					핸 드 폰
			회사전화					E-Mail
	‘19년 매출액		백만원					종업원수			명
주요실적 (최근 3년)		연도	지원건수
			R&D/비R&D, 건					실적 요약(서비스 제공명)
		2017	/ 건
		2018	/ 건
		2019	/ 건
		※ 세부실적내용 관련 별지사용 가능 (임의 양식)
		주요 납품처		납품일자			주요납품내역			금 액		사업명(참여연도)
										천원
										천원
										천원
전문인력 보유현황	성 명		전문분야			역할			주요학력(졸업년도)
[작성요령] 1. 주요실적은 최근 3년간 지원분야에 대한 주요 납품실적을 작성한다. 2. 지원가능 프로그램은 공급기업의 지원분야에 대한 세부 프로그램으로 작성하되, 지원대상 기업이 이해하기 쉽도록 작성한다. 3. 실적증빙은 상세납품내용이 기재된 계약서, 거래명세서 또는 세금계산서 등을 인정한다. [붙임] 1) 주요실적(주요 납품현황) 증빙사본 각 1부 2) 공급기업 사업자등록증 1부 2020년 월 일 공급기업(관) 대표 : (인)

[서식 5] 공급기업(관)(개인) 정보처리 동의서

【개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

당사는『충남 중소기업 R&D 지원체계 구축』등 지역 정책수행 및 지역기업 육성을 위해 아래와 같이 개인(기업)정보 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

[개인(기업)정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우『충남 중소기업 R&D 지원체계 구축사업』의 공급기업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.]

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 『충남 중소기업 R&D 지원체계 구축사업』의 실효적 운영을 위한 지역 내 기업의 경영정보 취득으로 지역정책 및 수혜기업, 공급기업 간 정합성 확보

- 지역사업 정책 발굴, 지원사업 별 실적 및 만족도조사, 성과활용관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업일반현황(기업명, 대표자 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 업태, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 대표자․실무담당자 이메일, 사업자홈페이지, 기업유형 등), 기업경영 일반현황(매출액, 종업원 수, 납품처, 납품내역 등) 및 전문인력 보유 현황, 기타 조사지 참조

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지

당사는 (재)충남테크노파크가 위와 같이 정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	□ 동의함 □ 동의하지 않음
실무자 확인	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 제3자에게 개인(기업)정보 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 기타 기업지원을 위하여 (재)충남테크노파크와 MOU를 체결한 기관

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 지역산업 및 기업육성 성과분석, 신규 정책수립 등

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업일반현황(기업명, 대표자 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 업태, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 대표자․실무담당자 이메일, 사업자홈페이지, 기업유형 등), 기업경영 일반현황(매출액, 종업원 수, 납품처, 납품내역 등) 및 전문인력 보유 현황, 기타 조사지 참조

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지

당사는 (재)충남테크노파크가 위와 같이 정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	□ 동의함 □ 동의하지 않음
실무자 확인	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2020년     월      일

기업(기관)명 :                                  대표자명 :                 (서명 또는 인)

실무자명 :                 (서명 또는 인)

(재)충남테크노파크 귀하

[서식 6] 공급기업(관) 등록 신청서_자격요건 확인사항 체크리스트

공급기업(관) 자격요건 확인사항 체크리스트

(기업명(성명):                   )

구 분	세부내용	여 부
공통	▪ 접수마감일 기준, 신청기업이 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우	○ 여 ○ 부
	▪ 근로기준법 제43조의2에 의하여 체불사업자로 명단이 공개된 법인 및 대표자	○ 여 ○ 부
	▪ 접수마감일 기준, 신청기업 및 신청기업의 대표가 국가지원사업에 참여제한 제재를 받고 있는 경우	○ 여 ○ 부
	▪ 지원기업의 요구사항을 충분히 수행할 수 있는 역량이 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 사업 수행에 있어 법적, 윤리적으로 문제가 될 소지는 없습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 사업 수행을 위해 성실히 최선의 노력을 다하실 수 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 수행 중 문제가 발생할 시 사업주관 기관의 중재에 따를 의향이 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 수행 결과물에 대한 성과가 미흡하다고 판정될 시 추가적으로 보완하거나 비용이 삭감되는 것에 동의하시겠습니까?	○ 여 ○ 부

※ 서비스 수행을 위한 자격과 경력, 역량을 보유하고 있음을 확인할 수 있는 증빙 서류 일체를 <공급기관 자격 기본요건 확인사항 체크리스트, 공급기관 등록 신청서, 개인(기업)정보 수집‧이용 동의서> 와 함께 제출

2020년   월   일

대표자 :                (인)

(재)충남테크노파크 원장 귀하