□ 민원사무편람

민원사무명	재심사 청구 (정신건강)	담당부서	저출산보건복지실 건강증진식품과
접 수 처	민원실	문 의	치매관리팀(041-635-2655)
신청방법	방문/우편	수령방법	방문/우편
처리기간	15일	수 수 료	없음
신고기한	해당없음
사무내용	심사결과, 외래치료명령에 불복이 있는 경우 재심사를 신청하는 민원임
처리흐름	신청(민원인)→전달(건강증진식품과)→접수(민원실)→회부(광역정신건강심의위원회)→ 결정사항 통지(시군 보건소 담당부서 및 민원인)
처리요령 및 주의사항	심사결과 및 외래치료명령에 불복이 있는 경우 재심사를 청구하는데 통지서 수령 후 14일 이내에 해야 함
구비서류	① 재심사 청구인 조사표 ② 담당의사 의견서 ③ 입원동의서 ④ 환자입원통지서(최근자료) ⑤ 환자진료기록부 및 간호일지(최근 6개월자료) ⑥ 격리 및 강박시행일지(최근 6개월) ⑦ 작업치료를 한 경우 “원내 작업치료 평가서” 등의 기타 참고자료 사본 등 ⑧ 기타 환자의 서면요청사항, 가족의 면회기록, 보호자의견, 환자 참고자료 사본 등 ⑨ 계속입원조치 통지서 ⑩ 입원유형에 따른 의사 2인 진단자료(1차, 2차 진단서)
관련법규	정신건강복지법 제60조 및 제61조

※ 신청서식 첨부 필수

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식]
재심사 청구서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일
청구인		성명		생년월일 (남, 여)		전화번호
		주소				환자와의 관계
환자		성명		주민등록번호 (남, 여)		전화번호
		주소
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재심사대상		[ ] 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제59조제4항에 따른 심사결과에 불복하는 경우 (통지서 수령일: 년 월 일, 청구번호: 호) [ ] 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제59조제1항 및 제3항에 따른 심사기간 내에 심사를 받지 못한 경우 [ ] 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제2항의 외래치료명령에 불복하는 경우
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입원등 기관·시설		명칭
		주소
■ 재심사 청구내용
■ 재심사 청구사유
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제60조제1항, 같은 법 시행령 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 위와 같이 재심사를 청구합니다.
년 월 일
청구인 성명					(서명 또는 인)
시·도지사·특별자치시장·특별자치도지사 귀하
첨부서류	1. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제45조제2항에 따른 해당 심사기간 또는 연장 기간 내에 심사를 받지 못하였음을 입증하는 서류 1부 (심사기간 또는 연장기간 내에 심사를 받지 못한 경우만 해당합니다) 2. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별지 제22호서식에 따른 심사결과 통지서 사본 1부 (심사결과 또는 외래치료 명령에 불복하는 경우만 해당합니다)						수수료 없음
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)