<서식 3>

(앞쪽)

구분	1. 신원확인 2. 신원불명
	1. 182신고 (유․무)						신 상 카 드 (아 동 카 드)
	1. 미 아 2. 기 아 3. 가 출 아 4. 기 타
	1. 남 2. 여
아동	성 명	별님(작명)			주민등록 번 호			미 상				연령				2006.03.05 출생(확실)
	주 소	미 상			본 적			미 상
	학 교 명 및 학 년	학교 학년			기 타
	발생일시	2006.03.05(22:15)			발생장소			인천시 서구 가정동 496-11 누리비어린이집 앞
보호자	성 명	미 상			주민등록 번 호			미 상					주소
	직 업				생활정도			상․중․하․수급자					주거 상태				자가․전세․월세․차가 ( )원
	월 수 입				관 계								학력
가족관계	성 명	관 계			연 령			학 력		직 업			수입				비 고
신체 및 외적사항	신 장	체 격		얼굴형				두 발			착 의 사 항									기타 신체특징
		1. 야윔		1. 둥 근 형				1. 장발	1. 곱슬		상의			하 의				신발		몸무게
		2. 보통		2. 긴 형				2. 단발	2. 파마											3.09㎏
	㎝	3. 비대		3. 삼 각 형				3. 삭발	3. 카트
				4. 역삼각형
				5. 네 모 형
보호아동 사항	연월일		조치내용					보호시설명			주 소										비 고
	2006.03.05(일)		「인천길병원」 입원 치료후 인천 해성보육원 입소					해성보육원

210㎜×297㎜(화일지 190g/㎡)

(뒷쪽)

아동의 가정환경(성장과정) ● 아동을 발견하여 신고한 전영옥(63.02.20)씨는 2006. 3.5(일) 22:15분경 인천시 서구 가정동 496-11 본인이 운영하는 어린이집 앞 계단에서 아동을 발견 인천 서구 서곶 지구대로 신고후 유기영아의 저체온증으로 「인천 길병원」으로 아동 이송, 입원치료후 인천시 서구청 사회복지과를 경유하여 인천시 「해성보육원」으로 입소 보호조치 상담자의 관찰과 의견(작성자) ● 영아는 태어난지 1시간) 만에 버려진 것으로 추정되는바, 불상의 피의자가 위 영아(여) 위 신고자의 어린이집앞 입구 계단 위에 유기한 후 불상지로 도주한 것으로 보임. ● 저체온증 증상등으로 인천길병원에 10일간 입원치료- 현재 건강상태는 양호함. 지 도․판 정 ● 아동 및 보호자의 인적사항을 전혀 알 수 없으며 일단 보호자의 의도적인 유기로 판단하여 아동을 「인천해성보육원」에 입소 보호조치하며, 보호자를 찾을 때까지 시설보호가 필요 할 것으로 사료됨. ● 보호자의 행방 확인 및 아동보호 의사 유무에 따라 아동의 거취가 결정될 것으로 판단. 금품 지급사항 ● 해당없음
작성연월일	2006. 03. .	작성자	소 속 : 인천 서구청
			직 급 : 지방행정주사보
			성 명 : 이 지 영 (서명 또는 날인)