〔별지 제4호 서식〕                                                                     (앞쪽)

구분	1. 신원확인 2. 신원불명				발생당시 사진
	1. 182신고(유 ․ 무)
	1. 미 아 2. 기 아 3. 가출아 4. 기 타		아 동 카 드
	1. 남 2. 여

아동	성 명	미 상		주민등록번호			미 상		연령	당( 0 세) (추정.확실)
	주 소	미 상		본 적			미 상
	학교명 및학년	학교 학년		기 타
	발 생 일 시	2006. 1. 18. (04:15분경)		발생장소			부산진구 연지동 122-4번지 순복음온사랑교회 앞 나무의자
보호자	성 명	미상	주민등록번호			미 상			주 소	미 상
	직 업		생활정도			상.중.하.수급자			주거 상태	자가.전세.월세,차가( )원
	월수입		관 계						학 력
가 족 관 계	성 명	관계	연령		학력	직업			수입	비 고
신체및외 적 사 항	신장	체격	얼굴형		두발			착의사항			기타신체특징
	㎝	1.야윔 2.보통 3.비대	1. 둥근형 2.긴 형 3.삼각형 4.역삼각형 5.네모형		1. 장발 2. 단발 3. 삭발	1. 곱슬 2. 파마 3. 커트		상의	하의	신발	신생아
								없음	없음	없음
보 호 아 동 사 항	연월일		조치내용			보호시설(가정)명			주 소		비 고
	2006 1. 18. 04:15경		부산광역시 아동일시보호소보호조치			부산광역시 아동일시보호소			부산 동래구 온천2동 산66-4		554-0066 556-6303

(뒷쪽)

아동의 가정환경(성장과정) ○ 발생일시 및 장소 : 2006.1.18 04:15경 부산진구 연지동 122-4번지 소재 순복음온사랑교회 앞 나무의자 ○ 발견자 : 순복음온사랑교회 전도사 ○ 영아 인상착의 : 생후 7일정도된 것으로 추정되며 탯줄이 말라붙어 있고 흰색면 유아복을 착용한 남아 ○ 발생경위 : 신고자가 예배를 준비하기 위해 출입문을 열자 입구 나무의자위에 갈색담요에 영아가 쌓인채 분유1통, 종이기저귀 견본품 2개, 우유병 1개가 들어있는 종이가방과 함께 유기되어 있는 것을 발견하고 부산진경찰서에 신고함 ○ 조치사항 : 부산광역시 아동일시보호소 보호 조치 상담자의 관찰과 의견(상담원) ○ 현재 연고자를 찾을수 없으므로 연고자를 찾을때까지 아동복지시설인 부산광역시 아동일시보호소에서 보호 양육하되 추후 상황을 고려하여 보호판단 지도 ․ 판정 금품 지급사항
작성연월일	2006. 1.18.	상담소명	부산진구청(복지사업과)
상담자직명	사회복지주사보	성 명	곽 경 희(서명 또는 인)