■ 환경관리 대행기관의 지정 등에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.6.15>

[  ] 유 독 물

[  ] 대기환경

[  ] 수질환경

관리 대행기관 지정 신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

10일

신청인	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호
	대표자성명	생년월일
	주소(법인은 주된 사무지소재지)	전화번호
소재지	영업소
	실험실

「환경관리 대행기관의 지정 등에 관한 규칙」 제4조제1항에 따라 관리대행기관의 지정을 받고자 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

○○시장(도지사)

귀하

신청인

제출서류

1. 「환경관리 대행기관의 지정 등에 관한 규칙」 제2조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류(같은 규칙 제2조에 따른 관리대행기관으로 지정받고자 하는 자만 제출합니다)

2. 기술능력 보유현황을 증명하는 서류(「환경관리 대행기관의 지정 등에 관한 규칙」 제3조에 따른 관리대행기관으로 지정받고자 하는 자만 제출합니다)

3. 시설 및 장비명세서(「환경관리 대행기관의 지정 등에 관한 규칙」 제3조에 따른 관리대행기관으로 지정받고자 하는 자만 제출합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항 증명서(법인)

2. 사업자등록증(개인)

3. 국가기술자격증(개인)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	관리대행기관 지정서 발급

신청인

시 ㆍ 도 (민원실)

시 ㆍ 도

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]