■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2018. 1. 17.>
[ ] 측정기기 [ ] 폐수배출시설 [ ] 수질오염방지시설	개선완료보고서
※ 아래 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
허가(신고)번호 제 호	접수일시	처리기간 4일(검사기간 제외)
보고인	사업장명
대표자
주 소 (전화번호: )
사업장 소재지	(전화번호: )
사업종류		주생산품
[ ] 측정기기 [ ] 폐수배출시설 [ ] 수질오염방지시설	의	[ ] 부적정운영 시작일 [ ] 수질오염물질 채취일	년 월 일
[ ] 측정기기 [ ] 폐수배출시설 [ ] 수질오염방지시설	의	[ ] 가동중단기간 [ ] 위탁처리기간	년 월 일 ~ 년 월 일
[ ] 측정기기 [ ] 폐수배출시설 [ ] 수질오염방지시설	의	[ ] 개선완료일 [ ] 재가동개시일	년 월 일
부적정 운영 개선명세	측정기기명 또는 시설명	규격	수량	개선내용
「물환경보전법 시행령」 제40조제2항에 따라	[ ] 측정기기 [ ] 폐수배출시설 [ ] 수질오염방지시설	의 개선을 완료하였음을
보고합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]